مقالات علمية متخصصه

خلع مفصل الكتف

 

خلع مفصل الكتف يحدث عند خروج رأس عظم العضد من صحن لوحة الكتف.

1- مدى انتشاره

مفصل الكتف هو المفصل الأكثر تعرضاً للخلع في الجسم.

على الرغم من أن معظم حالات خلع الكتف تحدث من الأمام إلا أنها قد تحدث أيضاً من الخلف والأسفل الا ان حدوثه من الأمام هو اكثر شيوعاً.

 

2- العوامل التي تساعد على تكرار خلع الكتف

1- المرضى الذين يصابون بخلع الكتف في السابق هم أكثر عرضة لتكرار الخلع مرة أخرى.

2- تمزق في عضلات الكتف مع كسور في الحق.

3- المرضى الأصغر سناً الذين تقل أعمارهم عن 20 سنة .

 

3- ثبات الكتف

إن استقرار الكتف يعتمد على الأربطة ، وغشاء المفصل، عضلات الكتف، وسلبية الضغط داخل المفصل، والعظام والغضاريف.

والرباط الحقاني العضدي السفلي هو الأكثر أهمية والأكثر تعرضاً للإصابة عند خلع الكتف من الأمام.

يمكن لعدم الاستقرار في الكتف أن يحدث نتيجة الإصابة في الأعصاب التي تتحكم في عضلات الكتف وتحديداً العصب الإبطي.

 

4- الأسباب

95٪ من الخلع الكتف يحدث نتيجة اصابة مفاجئة، و5٪  بدون اصابة وبشكل غير فجائي. 

الخلع الفجائي سببه واضح، ومع ذلك فأن الخلع الغير الفجائي يمكن أن يحدث لأسباب مختلفة. مثل ارتخاء أربطة الكتف يمكن أن يؤدي إلى الخلع مع صدمة خفيفة أو معدومة، المرضى الذين يعانون من ارتخاء الأربطة يكون لديهم ارتخاء في الكتفين، ولكن الأعراض تظهر في كتف واحد.

5- كيف يتم تشخيص الخلع:

إذا كان المريض لديه خلع في الكتف فإن مدى الحركة لديه تكون ضعيفة مع وجود ألم شديد. 

إذا حصل خلع الكتف من الأمام فإن الذراع تكون في حالة بعد طفيف وممسوكة بيد المريض الاخرى باتجاه دوران للخارج.

 

اذا كان المريض نحيف يمكن مشاهدة رأس العضد بارز للأمام، ويمكن مشاهدة الفراغ في صحن الكتف.

 

خلع الكتف الخلفي يمكن أن لا تتم ملاحظته لأن المريض عادة ما يحرك ذراعه على شكل دوران داخلي .

 

 

إذا لم يتم الحصول على الصور الشعاعية المناسبة لن يتم التشخيص بشكل صحيح.

ومن المهم جداً فحص الاوعية الدموية والاعصاب قبل وبعد ارجاع الخلع لوضعه الطبيعي، وقد تم اثبات أن إصابة العصب الإبطي أثناء خلع الكتف يمكن أن تصل إلى 40٪.

 

6- الصور الشعاعية

عمل صورتا أشعة للكتف أمر مهم.

 الصور الأمامية الخلفية للكتف (AP) وصورة من الجانب ، في حالة عدم التمكن من أخد صورة الأشعة من جانب الإبط يمكن أخذها من الخلف عند وضعية الكتف على شكل Y، وإذا لم يتم الحصول على صور شعاعية جيدة يؤخذ التصوير الطبقي المحوري (CT) ، والتي يمكن أن تظهر بسرعة. 

يمكن لخلع الكتف الخلفي أن يبدو طبيعياً عند مشاهدة صور ال AP.

التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI):

تمزق أربطة الكتف يمكن أن تشخص بالرنين المغناطيسي..

المرضى كبار السن في عمر 45 عاماً أكثر عرضة لتمزق أوتار عضلات الكتف عند خلع الكتف.

 الأوتار هي أقل مرونة ولا تتمدد عند الاصابة وبالتالي تتمزق. 

إذا كان المريض أكبر من عمر 45 عاماً، ويشكو من ضعف في قوة عضلات الكتف فإن التصوير بالرنين المغناطيسي هو أداة عظيمة لتقييم التمزق.

 

7- العلاج

أهم علاج لخلع الكتف الحاد هو الرد السريع للمفصل.

عند إتمام الرد، يجب أخذ صور أشعة للتحقق من أن الرد كامل.

 

برنامج إعادة التأهيل

ينبغي أن توضع الذراع في وضع الراحة معلقة بواسطة حمالة خاصة في الرقبة لمدة 1-3 أسابيع. 

يجب تشجيع المريض على القيام ببعض الحركات للكوع والمعصم واليد. 

العمل على عضلات الكتف مهم أيضاً خلال المرحلة الحادة من إعادة التأهيل ويمكن البدء في هذه المرحلة بينما المريض يرتدي الحمالة. 

ينبغي أن تستمر هذه التمارين بعد ازالة الحمالة.

بالاضافة الى حركات كاملة الى المفصل في جميع الاتجاهات عند الأسبوع الثالث، بعد خلع المريض الحمالة.

 

يجب على الأفراد الأكبر سناً البدأ بتمارين للكتف بعد 1 أسبوع من عدم الحركة، وذلك لأن هؤلاء المرضى أكثر عرضة لتيبس الكتف.

 

ويمكن أن تكون عضلات الكتف قد أصيبت بجروح خلال الخلع لذلك ينبغي على المعالج إدراك حالة عضلات الكتف خلال المرحلة الأولى من إعادة التأهيل.

معدل  تكرار خلع الكتف هو أعلى عند صغار العمر، ينبغي تأجيل التدريب الشديد والتقوية إلى ما يقارب 3 أشهر بعد وقوع الضرر. 

السباحة هي تمارين مثالية لاستعادة قوة الكتف وينبغي ممارسة تمارين التقوية عند البدأ بتمارين السباحة.

 

العلاج الجراحي:

معظم المرضى يتعافون بعد مرحلة إعادة التأهيل للكتف مع الراحة والعلاج الطبيعي.

في المرضى الذين يتكرر خلع  الكتف لديهم ينبغي النظر في إجراء الجراحة على الفور.

 

التدخل الجراحي

ينبغي للرياضيين الذين يظهرون أعراض عدم الاستقرار خلال العلاج الطبيعي الخضوع لتقييم MRI أو التنظير أو فتح لأنسجة الكتف الأمامي لإصلاحها.

 

8- العودة لممارسة الرياضة:

يتم تحديد العودة لممارسة الرياضة للمرضى بعد خلع الكتف عند إستعادة المريض الكاملة للضغط والقوة، العودة لممارسة الرياضة قبل ذلك عادة ما يكون لكبار السن أكبرمن صغار الرياضيين بسبب الخوف من تكرار الخلع وهو أقل من ذلك بكثير عند كبار السن.

 عادة يمكن للبالغين الأكبر سناً العودة لممارسة الرياضة في غضون 3 أشهر.

 البالغين الأصغر سنا يمكن مواصلة التكيف من خلال إعادة تأهيل الكتف، ولكن القرارات بشأن العودة لممارسة الرياضة يجب أن تكون أكثر تحفظا من تلك الموجودة عند كبار السن.

 

متى يتم عودة المريض إلى الرياضات التنافسية:

• الثبات الكامل للكتف في كافة الاتجاهات.

• التناغم العادي بين عضلات الكتف والعضد.

• قوة عضلات الكتف تصل إلى 80٪ من الجانب الآخر.

• أنشطة الحياة اليومية خالية من الألم.

 

9- مضاعفات خلع مفصل الكتف

1- تكرار الخلع . الخلع يتكرر في ما يقرب 90٪ من المراهقين.

وفي المرضى الذين أعمارهم أكثرمن 40 عاماً ، فإن معدل تكرار الخلع هو 10-15٪

معظمها تحدث في خلال عامين من الإصابة الأولية

 2- الكسر،النوع الأكثر شيوعاً هو Hill-Sachs lesion أو كسر الضغط من رأس العضد الخلفي، وكسور عظم العضد القريب، عظم الحدبة الكبيرة، وعظم الغرابي، والأخرم.

3- تمزق عضلات الكتف ، وتواتر هذه المضاعفات يزيد مع التقدم في السن. ويمكن توقع ذلك في 30-35٪ من المرضى الذين أعمارهم أكثر من 40 عاماً. 

التقدم البطيء في العودة إلى الأنشطة اليومية بعد خلع الكتف المريض في منتصف العمر تفسر تمزق عضلات الكتف.

4- الإصابات العصبية، وخاصة عند الخلع الأمامي أو السفلي.

العصب الإبطي هو العصب المصاب في معظم الأحيان وربما تم اصابته بين رأس العضد والحدود الإبطية للكتف أو أصيب نتيجة سحبه من رأس عظمة العضد. وإصابة العصب الإبطي هي شائعة في ما يصل الى 33٪ من الخلع الأمامي الحاد.

الأشخاص ذوي الإصابات في العصب الإبطي يتعافون تماماً في غضون 3-6 أشهر.

5- الإصابات الوعائية نادرة لكنها تحدث، خاصة عند المرضى كبار السن في أحد فروع الشريان الإبطي.

 

تثقيف المريض على طرق منع تكرار الخلع

يجب تثقيف المريض على أهمية ممارسة تمارين التقوية بعد خلع الكتف، وعلى المريض أن يفهم أنه من الممكن تكرار الخلع وينبغي أن يتبع التعليمات لمنع تكراره.  

    

 

أمراض الكتف

 

وصف مفصل الكتف

مفصل الكتف هو اكثر مفاصل الجسم إتساعا فى مدى الحركة, وذلك حتى يتمكن الانسان من إستعمال الطرف العلوى بصورة طبيعية. ونتيجة لهذا الإتساع فى مدى الحركة فإن مفصل الكتف من أقل المفاصل ثباتا و أكثرها تعرضا للإصابات. كما أن مفصل الكتف (مثله مثل المفاصل الاخرى) عرضة للاصابة بامراض المفاصل مثل خشونة المفاصل و الروماتويد المفصلى. 

يتكون مفصل الكتف من إلتقاء أعلى عظمة العضد مع حق مفصل اللوح. ويحاط هذا المفصل بحافظة مدعمة بعدة اربطة متكاملة وذلك للحفاظ على ثبات المفصل. وتتحكم عدة عضلات فى حركة مفصل الكتف، حيث تعمل هذة العضلات بصورة تناغمية حتى تضمن سلاسة حركات هذا المفصل واتساع مداه.

 

 

 

التهابات العضلات المدورة للكتف

تقوم العضلات المدورة للكتف بدور فعال فى ثبات و انتظام حركة المفصل فى سلاسة. 

و تحدث التهابات هذة العضلات اثناء مرورها اسفل نتوء عظمة اللوح فى طريقها الى عظمة العضد.

تحدث التهابات هذة العضلات نتيجة عدة عوامل من اهمها الاجهاد المستمر فى اوضاع معينة مثل القيادة ووجود ضيق فى القناة العضلية التى تمر منها العضلات مثل حالات خشونة مفصل الترقوة.

 

تنقسم حالات التهابات العضلات المدورة للكتف الى ثلاث درجات رئيسية:

1. التهابات بسيطة:  أكثرها شيوعا, و يشكو فيها المريض من الام فى الكتف تمتد الى العضد مع صعوبة وضع اليد فوق الرأس (مثل تمشيط الشعر).

2. قطع جزئى فى وتر العضلة:  نتيجة اهمال العلاج فى المرحلة الاولى.

 يشكو المريض من زيادة حدة الالام فى الكتف 

مع عدم القدرة على النوم على هذة الجهة, 

مع زيادة محدودية حركة الكتف فى الاتجاه الاعلى و خلف الجذع.

3.القطع الكامل لوتر العضلة:  يفقد المريض القدرة على رفع الكتف لأعلى بمفردة, و يدخل المريض الى درجة من عدم ثبات المفصل.

يتم تشخيص  حالة المريض بواسطة فحص المريض مع الاستعانة بآشعة الرنين المغناطيسى.

 

العلاج:

 

1.العلاج التحفظى: مثل جلسات العلاج الطبيعى ومضادات الالتهابات وتجنب بعض حركات مفصل الكتف، فى حالات الالتهابات البسيطة وبعض حالات القطع الجزئى المحدود.

2.المنظار الجراحى للكتف: عن طريق توسيع مسارالعضلات وازالة بعض الاهترءات في الاوتار المصابة. وتتميز هذة الطريقة بسرعة عودة المريض الى حالتة الطبيعية مع نسبة نجاح عالية جدا.

3.التصليح المفتوح للوتر: وتستعمل هذة الطريقة فى علاج بعض انواع القطع الكامل لوتر العضلات و ذلك عن طريق اعادة بنائها و تثبيتها فى عظمة العضد مرة اخرى. 

 

تمزق أوتار الكتف

  إنفصال وتر أو أكثر من أوتار الكتف عن رأس عظم الكتف كليًّا أو جزئيًا، إذ إنّه في بادئ الأمر تكون الأوتار ممزقة جزئيًّا ثمّ تتمزق بشكل كامل مع زيادة المسبب، وقد يحدث تمزق أوتار الكتف عند رفع جسم ثقيل أو السقوط على الكتف.

 

أنواع تمزق أوتار الكتف

التمزق الجزئي: تلف الوتر مع مرور الزمن، ولكنّه لا ينقطع تمامًا.

التمزق الكامل: إنفصال الوتر بشكل كامل عن العظم.

 

أعراض تمزق أوتار الكتف

• صعوبة عند رفع الذراع.

• الألم عند تحريك الذراع بطرق معينة أو عند الاستلقاء

•  ضعف في الكتف، وعدم القدرة على رفع الأجسام أو الأشياء 

• ألم في الكتف حتى عند الراحة.

• ألم في الليل في المنطقة المصابة 

 

أسباب تمزق أوتار الكتف

= السقوط على الذراع أو إجهاد الكتف بحمل الأشياء الثقيلة 

 = تمزق أوتار الكتف تدريجياً نتيجة اهتراء الأوتار

• حركات متكررة أثناء العمل، مثل عمّال البناء.

•  نقص تروية العضلات والأوتار مع التقدم في السن.

•  ظهور النتوءات العظمية على الجزء العلوي من عظم الكتف، وعند رفع الذراع تبدأ بحك الوتر، الأمر الذي قد يسبب تآكله مع الوقت.

•  التمارين الرياضية التي تزيد من فرص التمزق، مثل لعبة التنس، ورفع الأثقال.

 

كيف يتم تشخيص تمزق أوتار الكتف؟

الفحص السريري متبوعاً بصورة الرنين المغناطيسي.

 

علاج تمزق أوتار الكتف

1. التمزق الجزئي 

• التوقف عن بعض الأنشطة أو تعديلها لفترة من الوقت.

• استخدام علّاقة للذراع، لمنحها الراحة.

• تناول مسكنات الألم ومضادات الالتهابات التي تهدف لتقليل الألم والتورم

• العلاج الطبيعي أو ما يعرف بالفيزيائي، الذي يتضمن ممارسة تمارين لتقوية عضلات وأوتار الكتف.

• حقن الكورتيزون لتخفيف الألم والتورم.

 

2. • التمزق الكامل

    

• جراحة المنظار: يدخل الطبيب من جرح صغير جداً أداة خاصة وكاميرا، لإصلاح الوتر المتضرر وعلاجه.

• الجراحة المفتوحة: تتم عن طريق إحداث شق أكبر، وذلك لإصلاح حالات تمزق الكتف المعقدة أو الكبيرة.

 

الخلع المتكرر لمفصل الكتف

يتكرر نتيجة عدم التزام المريض بخطوات علاج الخلع الحاد واهمال اجراء الرنين المغناطيسى لتقييم الضرر الناشئ فى اربطة مفصل الكتف.

يعتبرالشباب هم اكثر المرضى تاثرا بهذا المرض نتيجة للنشاط الزائد وممارسة التمارين الرياضية.

يشكو المريض من تكرار الخلع اثر بعض الحركات العادية مثل تمشيط الشعر اوارتداء الجاكيت.

يعتبر إجراء أشعة الرنين المغناطيسى من العوامل المساعدة فى تحديد مدى اصابة اربطة و حافظة مفصل الكتف و تحديد طريقة العلاج.

العلاج

يعتبر العلاج الجراحى هو أنسب طرق العلاج لأغلب المرضى, و ينقسم الى نوعين:

1- المنظار الجراحى للكتف:   

2- اعادة بناء اربطة وعضلات الكتف: تتميز هذة الطريقة بنسبة نجاح فائقة مع درجة عالية جدا من ثبات المفصل.

 

إلتصاق (تيبس) مفصل الكتف

يعتبر مرض تيبس الكتف من اكثر أمراض مفصل الكتف شيوعا، ويصيب من كبار السن المصابين بمرض السكر، وكذلك المصابين بمرض فى عضلة القلب. 

كما يحدث هذا المرض للاشخاص من مختلف الاعمار وذلك نتيجة تقييد حركة الكتف لسبب ما مثل بعض حالات الكسور.

ينشأ هذا المرض من تليف حافظة مفصل الكتف وما يتبع ذلك من التصاقات داخل المفصل و تقلص حجم العضلات المحيطة بالكتف.

يعانى المريض فى المرحلة الاولى من المرض من الآم شديدة فى المفصل مع قلة مدى الحركة فى المفصل، و يتبع ذلك تزايد فى قلة حركة المفصل فى جميع الاتجاهات حتى تنعدم الحركة تماما. ويعتبر التشخيص السريري للمريض هو الطريقة الاساسية والفاصلة فى تشخيص هذا المرض.

 

 

 

العلاج:

1- العلاج التحفظى: فى المراحل الاولى من المرض ويشمل هذا العلاج جلسات مكثفة من العلاج الطبيعى لفترة لا تقل عن ستة اسابيع مع بعض الادوية المصاحبة.

2- تحريك المفصل تحت مخدرعام:   وتتبع هذة الخطوة اجراء تمارين معينة للكتف تفاديا لتكرار حدوث التيبس. علاج ذوى الحالات المتوسطة و فى حالة فشل العلاج التحفظى.

3- المنظار الجراحى:  ازالة الالتصاقات المتكونة داخل المفصل بواسطة المنظار الجراحى, و هذة الطريقة ناجحة جدا فى الحالات المتوسطة .

 

خشونة مفصل الكتف

اقل شيوعا لكنه يؤثر بصورة كبيرة على حركة الطرف العلوى كله وذلك لعدم قدرة المريض على توظيف الطرف العلوى بصورة فعالة.  وتحدث هذة الخشونة اما نتيجة 

كسور مفصلية او الخلع المتكرر لمفصل الكتف. 

أوبصورة اولية (بدون سبب ظاهر)  وذلك نتيجة لعوامل وراثية او بيئية.

يعانى المريض من الآم شديدة مع حركة المفصل مع محدودية تلك الحركة تبعا لدرجة تقدم المرض. يحتاج هذا المريض لعمل الاشعات العادية و احيانا الاشعة بالرنين المغناطيسى و ذلك للوقوف على درجة تأثير تلك الخشونة على عظام المفصل وتحديدا حق عظمة الكتف .

مراحل العلاج:

*العلاج التحفظى: فى حالات الخشونة البسيطة فى مفصل الكتف. 

ويتكون من: ادوية مضادة للالتهابات، جلسات العلاج الطبيعى وتمرينات اعادة الحركة.  

*تغيير مفصل الكتف:  فى الحالات المتقدمة من تآكل المفصل والتي لا يتوقع نجاح اى من الطرق الاخرى. 

 

 

 

 

الخلع الحاد لمفصل الكتف و اصابات الاربطة

اكثر انواع خلع المفاصل شيوعا، وذلك لان مدى حركة المفصل واسعا نسبيا مما يعرضه للاصابة اثناء الحركات العنيفة والمشاجرات.

يصاحب حدوث الخلع ( نتيجة للاصابة) تمدد او قطع فى الاربطة المغلفة للكتف مع احتمال حدوث قطع فى الغضروف المتصل بحافظة المفصل.

       العلاج:

ينقسم علاج الخلع الحاد فى مفصل الكتف الى جزئين:

1- رد الخلع تحت مخدر عام.

2- اعادة الفحص بعد الخلع بعدة ايام مع اجراء آشعة بالرنين المغناطيسى بعد عمر 40 عام لتحديد مدى الضرر الذى حدث نتيجة الاصابة المبدئية فى الربطة و حافظة مفصل الكتف.

 

كسور مفصل الكتف

كسور رأس عظمة العضد:

تؤثر بشدة على حركة الكتف فى حالة اهمال علاجها. وهذة الكسور اما كسور مستقرة او كسور متزحزحة و احيانا تكون مصحوبة بخلع فى مفصل الكتف.

 ويجب الكشف السريري على المريض لتحديد حدة الاصابة والمضاعفات التى حدثت نتيجة للكسر. 

يتم عمل أشعة عادية لتحديد هيئة الكسر واحيانا آشعة مقطعية أو رنين مغناطيسى لتقييم الاصابات المصاحبة للكسر.

        

علاج كسور أعلى عظمة العضد

1- العلاج التحفظى (بدون جراحة): تستعمل هذة الطريقة فى علاج الكسور المستقرة و الكسور قليلة التزحزح. وتعتمد هذة الطريقة على تثبيت العضد بواسطة جراب ساند للذراع لفترة ثلاثة اسابيع فى المتوسط تتبعها فترة من العلاج الطبيعى حتى يستعيد الكتف حركته الطبيعية.

2- الرد المفتوح و التثبيت الداخلى للكسر: تستعمل هذة الطريقة فى حالات الكسور المتزحزحة غير المتفتتة, و يكون التثبيت بواسطة شرائح ومسامير 

3- تركيب نصف مفصل صناعى للكتف:  حالات الكسور المتفتتة لأعلى عظمة العضد 

 

كسور عظمة الترقوة

من اكثر الكسور شيوعا فى الانسان وذلك لموقعها الظاهر فى الجسم والمعرض للاصابة فى مواقف كثيرة مثل حوادث السيارات والاصابات المباشرة. 

يعتبر العلاج التحفظى هو العلاج السائد فى اكثر من 90% من هؤلاء المرضى و عادة لا يلجأ الطبيب الى التدخل الجراحى الا فى حالات نادرة مثل الحالات المصحوبة باصابات شريانية أو حالات الكسور الغير ملتئمة أو الكسور سيئة الإلتئام.

 

مفاصل الكتف الصناعية

تنقسم عمليات تغيير المفصل الى نوعين تغيير نصفى و تغيير كلى

1- التغيير النصفى: و فيه يتم تغيير السطح المفصلى لاعلى عظمة العضد فقط، مثال ذلك فى حالات الكسور المفتتة لاعلى عظمة العضد                      

2- التغيير الكلى: و فيه يتم تغيير السطح المفصلى لعظمة العضد وسطح حق مفصل الكتف و ذلك فى حالات التآكل الشديد فى مفصل الكتف على سبيل المثال.

 

مناظير الكتف

عادة في علاج خلع الكتف المتكرر واصابات العضلات المدورة للكتف 

     تتميز جراحات منظـار الكتف بسرعة عودة المريض الى عمله نتيجة اعادة التأهيل المبكرة  

     مع عدم وجود ندبات جراحية كبيرة.  

 

موت رأس عظمة العضد؟

توقف وصول  الدم إليها وبالتالي تموت  رأس العظمة و يحدث لها تسطح بحيث تفقد إستدارتها  ومع إستمرار الإحتكاك مع الحركة يحدث تآكل في غضاريف المفصل مما يؤدي الى حدوث خشونة وبالتالي  الشعوربآلام  حادة عند  تحريك  المفصل. 

 

الاسباب

= خلع مع كسر في المفصل.  =  الكورتيزون لفترة طويلة.

= مرض خلايا الدم المنجلية   = الإفراط فى تناول الكحوليات. 

= العلاج الكيماوي 

 

العلاج : مفصل صناعي للكتف حسب الحالة.