مقالات علمية متخصصه

إبهام القدم الأروح

تورم على جانب مفصل إصبع القدم الكبير، يحدث عندما يميل إصبع القدم الكبير أكثر من اللازم إلى إصبع القدم الثاني. 

بوجود التورم فإن هذه المنطقة تكون عرضة للاحتكاك من الأحذية، مما يسبب الالتهاب (الاحمرار) والألم.

أعراض إبهام القدم الأروح.

• ألم في منطقة التورم ويمكن الاحمرار.

• ورم كبير دون الشعور بألم كبير.

• ضغطً على إصبع القدم الثاني، مما يحول إصبع القدم الثاني إلى إصبع مطرقة. 

• تقاطع أول إصبعين من أصابع القدم، مما يجعل المشي صعبًا.

 

أسباب إبهام القدم الأروح

33% من الأشخاص يصابون بالورم في مرحلة ما من حياتهم. 

• العامل الوراثي، وغالبية الأشخاص لديهم تاريخ عائلي من هذه الحالة.

• الأحذية الضيقة،هو السبب وراء شيوع هذه الحالة عند الإناث أكثر من الذكور. 

• الأحذية ذات الكعب العالي والمقدمة المدببة يمكن أن تسرع الحالة.

•  الإصابة وإحتكاك المفاصل وعدم توازن العضلات.

تشخيص إبهام القدم الأروح

إجراء أشعة سينية  للقدمين والمريض واقف لتحديد زوايا الانحراف وأي إحتكاك مفاصل مرتبط به.

علاج إبهام القدم الأروح

علاج الورم غير الجراحي

50% لا يحتاجون لعملية جراحية. 

• لبس الأحذية المريحة والمجهزة جيدًا كافية لتخفيف الألم. 

• وصف دعامة بين الأصابع، يتم إدخالها في الحذاء لمنع تفاقم الحالة.

•  معالجة أي خلل في الميكانيكا الحيوية، يشير هذا المصطلح إلى وضعية القدم وأسفل الساق أثناء الحركة.

العلاج الجراحي 

في بعض الحالات، تكون جراحة إبهام القدم هي الطريقة الوحيدة لتصحيح تشوه إبهام القدم الأروح واستعادة “الحالة الطبيعية” لإصبع القدم الكبير، ليس فقط من حيث المظهر ولكن أيضًا من حيث الوظيفة.

تتم العملية بجرح صغير لا يتعدى 1 سم فقط.

 

 

آلام الكعب في القدم

 

إن كل ميل يمشيه الإنسان يضع 60 طناً من الضغط على كل قدم، فعندما تمشي قدميك على الأسطح الصلبة لممارسة الرياضة أو إرتداء الأحذية الصلبة من الداخل فهذا يسبب ألم في الكعب لديك وهي المشكلة الأكثر شيوعاً التي تؤثر على القدم والكاحل.

كثير من الناس يتجاهلون العلامات المبكرة لألم الكعب ويستمرون بالأنشطة التي تسببت في ذلك.

 

التشخيص

تنقسم الحالات التي تسبب آلام الكعب الى ثلاث فئات رئيسية:

1. • ألم أسفل الكعب:

    

إذا كان يؤلمك أسفل قدمك قد يكون لديك واحد أو أكثر من الحالات التي من شأنها أن تسبب تهيج الأنسجة في الجزء السفلي من القدم:

1. إلتهاب اللفافة الأخمصية .

إلتهاب اللفافة الأخمصية: الركض كثيراً أو القفز كثيراً أو الوقوف كثيراً، يمكنه أن يؤجج إلتهاب الأنسجة (اللفافة) التي تربط عظم الكعب بقاعدة عظم الأصابع، ويتركز الألم أسفل الكعب ويمكن أن يكون الألم خفيفاً في البداية ولكن قد يشتد عندما تمشي بعد إستراحة طويلة.

 

2.  مسمار الكعب (بروز عظمي)

مسمار الكعب (بروز عظمي): عندما يستمر إلتهاب اللفافة الأخمصية لفترة طويلة قد يتشكل أسفل الكعب تكلس يسميه البعض المسمار حيث تلتقي الأنسجة اللفافة مع عظم الكعب. 

 

2. • ألم خلف الكعب:

نتيجة إلتهاب في المنطقة المتصلة مع وتر العرقوب في عظم الكعب (الجراب خلف العقبي) وغالباً ما يصاب به الناس نتيجة الركض كثيراً أو إرتداء أحذية التي غالباً ما تتقطع من ناحية الكعب، والألم خلف الكعب غالباً ما يتزايد ببطء مع الزمن مسبباً سماكة في الجلد وإحمرار وإنتفاخ، وقد يظهر نتوء على خلف الكعب، ويزداد الألم عندما تبدأ نشاطك بعد الراحة وغالباً ما يكون مؤلماً عندما تلبس حذاءً عادياً وقد تحتاج الى صورة أشعة للتأكد ما إذا كان لديك نتوء عظمي.

3. • أسباب أخرى لألم الكعب

    

• الإفراط في المشي.

• الجراب الملتهبة وهو كيس صغير من السائل خلف الكعب.

• ورم في العصب.

• أورام الأنسجة الرخوة.

• نتوء عظمي في الجزء الخلفي من العظم.

• كدمة أو كسر إجهادي في عظم الكعب.

 

إلتهاب اللفافة الأخمصية:

إلتهاب اللفافة الأخمصي هو السبب الأكثر شيوعاً لآلام أسفل الكعب ويصيب ملايين الأشخاص سنوياً وهو يحدث عندما تتهيج الأنسجة التي تدعم قوس القدم.

 

ما هي اللفافة الأخمصية؟

إن اللفافة الأخمصي هو رابط طويل ورفيع يقع مباشرة 

تحت الجلد في أسفل قدميك لأنه يربط بين الكعب

 والجزء الأمامي من القدم ويدعم قوس القدم. 

 

وظيفة اللفافة

إن اللفافة الأخمصي موجودة لإمتصاص الضغوط العالية

والأثقال التي نضعها على أقدامنا ولكن الضغط الكثير يضر

 أو يمزق الأنسجة والإستجابة الطبيعية للإصابة هي الإلتهاب

 مما يؤدي الى آلام الكعب وتيبس في اللفافة الأخمصي. 

 

 

 

 

 

العوامل المساعدة التي تسبب إلتهاب اللفافة الأخمصية:

معظم الحالات من دون سبب يمكن تحديده ومع ذلك هناك الكثير من العوامل التي تؤدي للإصابة بهذه الحالة :

• شد في عضلات الساق.

• السمنة.

• وجود قوس قدم عالي جداً.

• الركض، الرياضة.

• نشاط جديد لم تتعود عليه أو زيادة في النشاط.

 

مسمار الكعب

على الرغم من أن الكثير من الناس يعانون من التهاب اللفافة الأخمصي لديهم مسمار عظمي في الكعب، والمسمار العظمي ليس سبب في الألم الناتج عن التهاب اللفافة الأخمصي، إن 1 من بين كل 10 أشخاص لديهم مسمار عظمي في الكعب، ولكن 1 من أصل 20 شخص أي 5% ممن لديهم المسمار العظمي يعانون من ألم في القدم، لأن المسمار العظمي هو ليس السبب في التهاب اللفافة الأخمصي ويمكن معالجة الألم بدون الحاجة الى إزالة النتوء العظمي. 

 

من ماذا يشكو المريض؟

الأعراض الأكثر شيوعاً لإلتهاب اللفافة الأخمصي هي ما يلي:

• ألم في أسفل القدم بالقرب من الكعب.

• ألم بعد الإستيقاظ من النوم أو بعد فترة طويلة من الراحة أو بعد رحلة طويلة في السيارة ويزول الألم بعد دقائق من المشي.

• زيادة الألم بعد ممارسة الرياضة.

 

ما هي نتائج الفحص السريري؟

• وجود قوس عالي في القدم.

• منطقة مؤلمة في أسفل قدمك أمام عظم الكعب.

• ألم يزداد سوءاُ عند ثني قدمك أو عند الضغط على لفافة الأخمصي والألم يتحسن عندما تضغط بأصابع قدميك الى الأسفل.

• محدودية في حركة الكاحل للأعلى.

 

ما هي طرق التشخيص؟

• الأشعة السينية

الأشعة السينية العادية توفر صوراً واضحة للعظام وهي مفيدة في استبعاد أسباب أخرى لألم الكعب مثل الكسور والتهاب المفاصل ويمكن رؤية المسمار العظمي في الكعب بوضوح في الأشعة السينية.

• اختبارات التصوير الأخرى

مثل التصوير بالرنين المغناطيسي والموجات الفوق صوتية لتشخيص التهاب اللفافة الأخمصي إذا لم يزول الألم في الكعب من العلاج الأولي. 

 

 العلاج: 

العلاج الغير جراحي

أكثر من 90% من المرضى الذين يعانون من التهاب اللفافة الأخمصي يتحسنون في غضون 10 أشهر من العلاج البسيط.

 

= الراحة : تقليل أو وقف الأنشطة التي تزيد من الألم للحد من الألم فيجب عليك تقليل الأنشطة  

   الرياضية مثل الركض أو ألعاب الإيروبيك الهوائية أو الوقوف لفترات طويلة.

 

= الثلج : وضع قدمك فوق زجاجة ماء بارد أو ثلج لمدة 20 دقيقة يعتبر فعالاً وهذا يمكن فعله من                              

              3 مرات يومياً.

 

 

= الأدوية المسكنة المضادة للإلتهابات:

إن العقاقير مثل الإيبوبروفين أو النابروكسين تحد من الألم ومن الإلتهابات، ولكن ينبغي أن لا يتم استخدام الدواء لأكثر من شهر. 

 

 

= التمارين الخاصة

مط عضلات الساق واللفافة الأخمصي هي أنجح وسيلة لتخفيف الألم في هذه المنطقة.

 

• • مط عضلات الساق:

   

احني جسمك نحو الجدار بركبة واحدة مستقيمة والكعب على الأرض وثني الركبة الأخرى لمط عضلة الساق ووتر الكعب ثم إدفع بوركيك والحوض نحو الجدار، ثبت هذا الوضع لمدة 10 ثواني ثم إرخي وبعدها كرر هذا التمرين 20 مرة لكل قدم وينبغي أن تشعر بشد قوي في بطة الساق خلال المط.

 

• • مط اللفافة الأخمصي:

إجلس ثم إجعل قدمك المصابة فوق ركبتك الأخرى ثم إمسك أصابع قدمك المصابة واسحبهم ببطء باتجاهك، إذا كان من الصعب أن تصل الى قدمك فقم بلف منشفة حول إصبع قدمك الكبير لمساعدتك على سحب أصابع قدميك نحوك، ثم ضع يدك الأخرى على اللفافة الأخمصي ثم مط اللفافة لتصبح مثل الحبل ثبت هذه الوضعية لمدة 10 ثواني ثم كرر 20 مرة لكل قدم، ومن الأفضل القيام بهذا التمرين في الصباح قبل المشي أو الوقوف.

 

 

= حقن الكورتيزون

الكورتيزون هو من الأدوية القوية المضادة للإلتهابات ويمكن حقنه في اللفافة الأخمصي لتخفيف الإلتهاب والألم.

حقن الكورتيزون المتعددة يمكن أن تسبب تمزق اللفافة الأخمصي والتي يمكن أن تؤدي الى قدم مسطحة وألم مزمن.

 

= أحذية داعمة ومقومة للعظام

إن الأحذية بنعل سميك ووسادة إضافية من السليكون يمكنها أن تقلل الألم عند الوقوف أو المشي، فكلما خطوت برجلك فإن هذا يضع كمية من الضغط على اللفافة الأخمصي والذي يسبب تمزق صغير في الأنسجة فيمكن للحذاء ذات الوسادة أن يقلل من هذا الضغط أو هذا التمزق والذي يحدث مع كل خطوة. إن وسائد الكعب المصنوعة من السيليكون هي غير مكلفة وتعمل على رفع الكعب عن الأرض والتخفيف من الضغط عليه.

 

= العلاج الطبيعي

قد يكون من الأفضل أن تذهب الى العلاج الطبيعي لكي تتبع برنامج على مط عضلات الساق واللفافة الأخمصي وبالإضافة الى التمارين المذكورة سابقاً قد يشتمل برنامج العلاج الطبيعي كمادات الثلج والتدليك والعلاج الطبي للتقليل من إلتهاب اللفافة الأخمصي.

 

2-  العلاج الجراحي

يتم أخذ بالإعتبار العملية الجراحية بعد 3-6 شهور من العلاج الغير جراحي أو إذا استمر الألم في الكعب وخلال الجراحة يتم قطع اللفافة الأخمصي بشكل جزئي للتخفيف من حدة التوتر في الأنسجة، على الرغم من أنه يمكن إجراء العملية بواسطة المنظار إلا أنه أكثر صعوبة من الشق بالإضافة أنه هناك خطر إصابة الأعصاب إذا تمت العملية بالمنظار.

 

المضاعفات من العملية الجراحية

إن من المضاعفات الأكثر شيوعاً هي عدم إختفاء الألم بشكل كامل وإصابة في الأعصاب المغذية للكعب.

 

 العلاج بواسطة توصيل الدم لمنطقة اللفافة الأخمصية في القدم

 وهذه الطريقة قام بإبتكارها البروفيسور ومنشورة في المجلات الطبية العالمية بإسمه، وهي طريقة تستخدم للحالات الصعبة التي لا تستجيب للعلاجات السابقة، حيث يتم عمل عدة فتحات صغيرة عن طريق الجلد في العظم تحت جهاز الأشعة بإستخدام التخدير النصفي، وبعدها يتم توصيل الدم بغزراة الى منطقة إهتراء الألياف الأخمصية وخروج الخلايا الجذعية من العظم ومنطقة الإهتراء، مما يؤدي إلى إعادة بنائها.  

 

 

 

 

الوقاية من آلام الكعب

يمكن إتخاذ العديد من الخطوات لتجنب آلام الكعب والآلام المصاحبة لها :

• إرتداء الأحذية التي تناسب حجم القدم من الأمام والخلف والجانبين وفيها وسادة ممتصة للصدمات وبها كعب داعم.

• إرتداء الحذاء المناسب لكل نشاط.

• إستعد بشكل صحيح قبل ممارسة الرياضة، الإحماء وقم بتمارين التمدد قبل الركض.

• لا تقلل من حاجة جسمك للراحة والتغذية.

• إنقص الوزن إذا كنت بديناً. 

 

 

 

إلتواء مفصل الكاحل

ما هو التواء الكاحل ؟

 هوتمدد او تمزق الياف اربطة الكاحل وهو من الإصابات الشائعة جداً التي تصيب ألاف الأشخاص يومياً .

يمكن أن يصيب الرياضيين وغيرالرياضيين، والأطفال والبالغين، أوعند المشاركة في الأنشطة الرياضية واللياقة البدنية، كما يمكن أن يصيب الشخص عند المشي على سطح غير مستوي.

الأربطة حول مفصل الكاحل تحافظ على ثباته وتحميه من الحركات الغير طبيعية مثل: التواء أو التفاف أو إعوجاج القدم.

 

ما هو الرباط ؟

 هي بناء حيوي، مركب من أنسجة ضامة كثيفة ، وتتكون من ألياف الكولاجين وألياف أخرى مرنة ومرتبة بالتوازي.

يصل العظام واطراف المفصل مع بعض وهو جزء مرن قابل للمط ضمن نطاق معين ومن ثم يعود إلى موقعه الطبيعي، وعندما يتم مط الرباط  خارج نطاقه الطبيعي يحدث تمزق له.

 

ماهي الاربطة الموجودة حول الكاحل ؟

1- اربطة من الناحية الخارجية وعددها ثلاثة

2- رباط واحد من الناحية الداخلية وينقسم الى اربعة اجزاء

3- رباط واحد من الناحية الامامية

كيفية حدوث الإلتواء في الكاحل؟

الالتواء في الكاحل يحدث عندما تلتف القدم أو تتحرك القدم بشكل غيرطبيعي خارج المدى الطبيعي للمفصل، وعند الميلان او السقوط  فأن وزن الجسم يشكل قوة كبيرة عند الهبوط وهذا يسبب تمدد الأربطة بشكل أكبر من معدلها الطبيعي مما يعرضها للتمزق ، وهذا ينتج عنه ألم وتورم والعرج.

 

الأعراض:

1- الألم: مقدار الألم يعتمد على مقدار التمدد والتمزق في الرباط. 

2-  تورم القدم : بسبب زيادة السوائل في الانسجه

3-  الصعوبة في حركة المفصل، بسبب الألم والتورم.

4- ألم عند الضغط على مكان الرباط المتمزق يشعر المريض.

 

 

ما هي درجات الالتواء ؟

1- الإلتواء من الدرجة الأولى: 

يحدث تمدد طفيف ينتج عنه بعض الأضرار التي تلحق بألياف الأربطة.

والاعراض تكون ألم خفيف وورم قليل وعدم محدودية في الحركة

 

2- الإلتواء من الدرجة الثانية:

 يحدث تمزق جزئي في الأربطة. 

والاعراض هي ألم متوسط يشتد عند الضغط عليها مع انتفاخ واضح للمفصل وإعاقة للحركة 
مع ظهور كدمات زرقاء وبنية اللون على الجلد

3- الإلتواء من الدرجة الثالثة: 

يحدث تمزق كامل في الأربطة. 

والاعراض هي ألم شديد طوال الوقت مع انتفاخ واضح في المفصل وظهور كدمات على الجلد في معظم القدم مع ازرقاق  ولا يستطيع المصاب المشي مطلقاً

التشخيص:

يجب مراجعة الطبيب لتشخيص التواء الكاحل، ومن ثم يتم عمل صورأشعة للتأكد عدم وجود أي كسر في عظم الكاحل أو القدم.

 يمكن للكسر في العظام أن يكون له أعراض مثل: الألم والتورم .

الفحص السريري يمكن أن يكون مؤلماً ، ويمكن أن يحتاج الطبيب إلى تحريك الكاحل لمعرفة إذا كان الرباط قد تضرر أوتمزق.  

إذا كان هناك تمزق كامل للأربطة، قد يصبح الكاحل غير ثابت بعد مرور المرحلة الأولى من إلاصابة. 

إذا حدث هذا، فمن الممكن أن الإصابة قد تسببت أيضا بتلك الأضرار التي لحقت بسطح مفصل الكاحل نفسه.

قد يطلب من المريض إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي للتأكد اذا كان الشخص مصاب إصابة شديدة في الأربطة أوإصابة في سطح المفصل. 

العلاج:

العلاج غير الجراحي: بشكل عام يفضل

 -1 الراحة التامة للكاحل وعدم الحركة

-2 استخدام الثلج ووضعه على الكاحل خلال ال48 ساعة الاولى

-3 استخدام ضماد او مشد للضغط على المفصل وتقليل الانتفاخ

-4 رفع القدم لغرض تقليل الانتفاخ والنزف في الكاحل

5- مسكن لغرض التقليل من الالم

6- برنامج لاعادة التاهيل

قد يكون من الصعب على المريض المشي بسبب التورم والألم، وقد يحتاج إلى استخدام العكازات اثناء المشي بسبب الألم. 

التورم والألم يستمر عادة يومين إلى ثلاثة أيام تبعاً لدرجة الإصابة. 

معظم الالتواءات في الكاحل بحاجة فقط لفترة من الحماية للشفاء، وعملية الشفاء تستغرق حوالي أربعة أسابيع إلى ستة أسابيع.

 وقد يطلب من المريض المشي خلال فترة قصيرة من عملية الشفاء لمنع الكاحل من التيبس، ويمكن حتى للتمزق الكامل في الرباط أن يلتئم دون إصلاح جراحي إذا عولج بشكل مناسب، حتى لو كان التمزق في الكاحل مزمناً يبقى في وضعية وظيفية عالية لأن الأوتارالتي تغطي الكاحل تساعد في الثبات والحركة.

علاج الإلتواء من الدرجة الأولى: 

•  الراحة، ووضع الثلج، الضماد الضاغط ورفع الكاحل.

• إراحة الكاحل المصاب وعدم المشي عليه.

• وضع الثلج فوراً على الكاحل المصاب مما يقلل من التورم، ويمكن وضعه لمدة 10  إلى 15 دقيقة، ثلاث أو أربع مرات يومياً.

• ضمادات الضغط  تقلل من الحركة وتدعم الكاحل المصاب.

• رفع الكاحل فوق مستوى القلب لمدة 48 ساعة.

علاج الإلتواء من الدرجة الثانية والثالثة:

نفس المبادئ المستخدمه في الإلتواء من الدرجة الأولى مع إتاحة مزيد من الوقت للشفاء. 

يمكن للطبيب أيضاً استخدام أجهزة لمنع الحركة أو جبيرة للكاحل.

ويمكن استخدام جبيرة ساق قصيرة أو دعامات لمدة أسبوعين.

إعادة التأهيل تستخدم للمساعدة على تقليل الألم والتورم ومنع مشاكل الكاحل المزمنة.

 ويمكن أيضاً استخدام الموجات فوق الصوتية والتحفيز الكهربائي حسب الحاجة للمساعدة على تقليل الألم والتورم. 

في البداية ممارسة تمارين إعادة تأهيل قد تشمل مجموعة نشطة من الحركة أو الحركات التي يستطيع مفصل الكاحل السيطرة عليها دون مقاومة. 

ويمكن استخدام التمارين المائية ، ويتم إضافة تمارين وأنشطة الطرف السفلي وأنشطة التحمل لزيادة قوة التحمل . 

تدريب على الاحساسات العميقة في القدم مهم جداً وضعفه هو السبب الرئيسي لتكرار التواء مفصل الكاحل وعدم استقراره، وفي حال عدم وجود ألم يمكن إضافة تمارين أخرى، مثل تمارين خفة الحركة، والهدف منها هو زيادة قوة ونطاق الحركة والتوازن وتحسين المفصل مع مرور الوقت.

جميع درجات التواء الكاحل تتعافى خلال ثلاث مراحل:

• المرحلة 1: الراحة، وحماية الكاحل والحد من التورم (أسبوع واحد).

• المرحلة 2: استعادة القوة والحركة والمرونة (أسبوع واحد إلى أسبوعين).

• المرحلة 3: العودة تدريجياً إلى الأنشطة المناسبة وممارسة تمارين خاصة (أسابيع إلى أشهر).

 

الأدوية:

ويمكن استخدام العقاقير المسكنة ومضادة للالتهاب والورم والألم.

 النتائج على المدى الطويل:

إذا لم يتم التعرف على التواء الكاحل، ولم يتم علاجه وأخذ الاهتمام اللازم والرعاية قد يؤدي إلى مشاكل مزمنة وألم وعدم استقرارالكاحل.

العلاج الجراحي:

العلاج الجراحي لإلتواء الكاحل أمر نادر الحدوث، وهو يكون لجراحة الإصابات التي لا تستجيب للعلاج غير الجراحي، وعند استمرار عدم الثبات بعد أشهر من إعادة التأهيل في العلاج غير الجراحي.

الخيارات الجراحية ما يلي:

• تنظير المفاصل:

• إعادة ربط الاربطة المقطوعة:

الجراح يقوم بإصلاح تمزق الرباط باستخدام الأربطة الأخرى أو الأوتار الموجودة في القدم أو حول الكاحل لإصلاح الأربطة التالفة.

إعادة التأهيل:

إعادة التأهيل بعد الجراحة تتطلب الوقت والاهتمام لاستعادة قوة ونطاق الحركة حتى تعود إلى وظيفتها  قبل الإصابة. 

الفترة الزمنية التي يمكن أن يتوقع المريض أن يتعافى خلالها تعتمد على درجةالإصابة ونوع الجراحة التي أجريت. 

التأهيل قد يستغرق من أسبوع إلى شهرين.

الوقاية:

أفضل طريقة للوقاية من التواء الكاحل هي الحفاظ على قوام جيد، وتوازن ومرونة للعضلات.

• الاحماء قبل التمارين والأنشطة القوية.

• الإنتباه إلى طريقة المشي أو الركض وطبيعة الارض اذا كانت غير مستوية.

• ارتداء ألاحذية المناسبة.

 

ما هو الإلتواء الحاد أو المزمن؟

إذا أصيب الشخص بإلتواء الكاحل في الماضي ولم يأخذ الوقت الكافي للشفاء التام سيحدث تكرار للإلتواء من حين لأخر. 

هناك أنشطة تجعل التواء الكاحل أسوأ مثل المشي على الأسطح الغير مستوية، والأنشطة الرياضية التي تتطلب لوي أو لف القدم مثل: كرة السلة، وكرة القدم والتنس.

 

المضاعفات المحتملة لإلتواء الكاحل 

• أضطراب في الاحساسات العميقة عند المشي 

• خلل وضعف في العضلات والذي يؤدي إلى تكرار الإصابة. 

• عدم الاستقرار وثبات في المفصل

• الشعور بضعف في الكاحل وألم مزمن