مقالات علمية متخصصه

أورام العظام

# أورام العظام الحميدة

الأورام الحميدة لا تنتشر إلى الأعضاء الأخرى أو الأنسجة الأخرى، وحتى أنها لا تهدد الحياة، وتشفى عادة بالجراحة، وأنواع أورام العظام الحميدة تشمل:

• ورم عظمي عظماني. Osteoid osteoma

• ورم بانيات العظم. Osteoblastoma   

• ورم عظمي غضروفي.   Osteochondroma

• ورم غضروفي.   Enchondroma

• ورم ليفي مخاطي غضروفي عظمي.  Chondromyxoid fibroma

• ورم الخلية العملاقة في العظام:   Giant cell tumor of bone

= الحميدة منها هي الأكثر شيوعاً.

= أورام الخلية العملاقة في العظام عادة ما تصيب العظم حول الركبتين أوعظام الذراع عند الشباب 

ومتوسطي العمر بعد إكتمال النمو، وعادة يميل إلى العودة مرة أخرى بعد الجراحة.

# أورام العظام الخبيثة (السرطان) 

 ما هو السرطان؟

السرطان هو النمو والانقسام الغير المحدود للخلايا، وقدرة هذه الخلايا المنقسمة على غزو أنسجة مجاورة وتدميرها، أو الانتقال إلى أنسجة بعيدة

يستطيع السرطان أن يصيب كل المراحل العمرية عند الإنسان حتى الأجنة، ولكنه تزيد مخاطر الإصابة به كلما تقدم الإنسان في العمر ويسبب السرطان الوفاة بنسبة 13% من جميع حالات الوفاة. 

 كل انواع السرطان تحصل عندما تبدأ الخلايا في الجسم بالنمو بشكل يصعب السيطرة عليه.

إن نمو الخلايا السرطانية مختلف تماماً عن نمو الخلايا الطبيعية، بمعنى أن الخلايا السرطانية بدلاً من أن تموت تستمر في النمو وتشكل خلايا غير طبيعية من جديد، والخلايا السرطانية يمكن أن تغزو الأنسجة الأخرى وهذا الأمر الذي لا تستطيع الخلايا الطبيعية القيام به، وعندما تبدأ الخلايا بالنمو خارج نطاق السيطرة وتغزو الأنسجة الأخرى تسمى بالخلية السرطانية.

أنواع أورام العظام الخبيثة

الخبيثة نوعان هما اولية وثانوية.

الأورام السرطانية الأولية: هي الأورام التي تبدأ في العظام نفسها، وتسمى (ساركوما).

 الساركوما هي السرطانات التي تصيب العظام، والعضلات، والأنسجة الليفية، والأوعية الدموية، والأنسجة الدهنية بالإضافة للأنسجة الأخرى، والتي يمكن أن تحصل في أي مكان من الجسم.

سرطان العظام الأولية تشكل أقل من 0.2٪ من جميع حالات السرطان.

السرطان الثانوي:هوالسرطان الذي أنتقل الى العظم من سرطان في منطقة اخرى مثل: سرطان الثدي، وسرطان البروستاتا، وسرطان الرئة والكلية والغدة الدرقية.

1- الساركوما العظمية:    Osteosarcoma

ساركوما العظام، وهي الأكثر شيوعاً في سرطانات العظام الأولية، وهذا السرطان يبدأ في خلايا العظام، وغالباً ما يحدث لدى اليافعين في عمر ما بين 10-18 سنة ، ولكن حوالي 10٪ من الحالات العظمية تنمو وتتطور في عمر 60 – 70 سنة، ومن النادر الإصابة في منتصف العمر، وهي أكثر شيوعاً في الذكور من الإناث، وهذه الأورام في معظم الأحيان تتشكل في عظام الذراعين والساقين، والحوض.

2- الساركوما الغضروفية: Chondrosarcoma

وهو سرطان خلايا الغضروف، وهو ثاني سرطانات العظام الأولية شيوعاً، وهو نادر الحدوث عند الأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 20 سنة.

خطر الإصابة بالساركوما الغضروفية يرتفع إلى سن40- 75، ونسبة اصابة النساء بالساركوما مساوية للرجال غالباً.

يمكن أن ينمو في أي مكان يوجد فيه غضروف، معظمها تنمو في عظام الحوض، وعظم الساق، وعظام الذراع، وفي بعض الأحيان.

الأورام الحميدة (غيرالسرطانية) في الغضروف هي أكثر شيوعاً من الخبيثة، وتسمى بالأورام الغضروفية، وهذه الأورام الحميدة نادراً ما تتحول إلى سرطان.

وتصنف الساركوما الغضروفية حسب الدرجة، والتي تقيس مدى سرعة نموها، ويتم تصنيف الدرجة من قبل الطبيب الذي يقوم بدراسة، وتشخيص عينات الأنسجة السرطانية تحت المجهر، وفي حالة انخفاض الدرجة، وتباطؤ نمو السرطان فإن فرصة انتشار السرطان تكون أقل، وبالتالي فإن نسبة الشفاء تكون على نحو أفضل.

معظم الساركوما الغضروفية تكون درجتها منخفضة (الصف الأول) أو المتوسطة (الصف الثاني).

وإذا كانت مرتفعة الدرجة (الصف الثالث) تننشر بشكل أسرع، وهي أقل شيوعاً.

3- ورم يوينغ:  Ewing’s tumor

يوينغ هو الورم الثالث الأكثر شيوعاً من سرطانات العظام الأولية، وهو ثاني أكثر السرطانات شيوعاً عند الأطفال والمراهقين والبالغين، ويسمى أيضاً بإيوينج ساركوما نسبة إلى الطبيب الذي اكتشفه لأول مرة عام 1921 الدكتور جيمس يوينغ، ومعظم أورام يوينغ تنمو في العظام، ولكنها يمكن أن تبدأ بالنمو في الأنسجة الأخرى والأعضاء، والأماكن الأكثر شيوعاً لتواجد هذا السرطان هي الحوض، والعظام الطويلة مثل الساقين والذراعين، وهو نادر الإصابة للذين أعمارهم فوق سن 30.

4- الساركومة الليفية:  Fibrosarcoma

هو نوع آخر من السرطان الذي ينمو أغلب الأحيان في الأنسجة الرخوة من العظام، ويصيب عادة البالغين كبار السن ومتوسطي العمر، ويصيب عظام الساق، والذراع.

5- الورم الحبلي: Chordoma

إن هذا الورم الأولي يصيب عادة عظام العمود الفقري، وهو يتطور في معظم الأحيان عند البالغين في عمر أكثر من 30 عاماً، وهو شائع جداً عند الرجال أكثر من النساء إذ أن نسبة إصابة الرجال بالورم ضعفي نسبة النساء. 

والورم الحبلي ينمو ببطء وفي كثير من الأحيان لا ينتشر إلى الأجزاء الأخرى من الجسم، لكنه غالباً ما يعود لينمو في نفس المنطقة إذا لم يتم إزالته تماماً، وعندما ينتشر فإن العقد اللمفاوية والرئتين، والكبد هي المناطق الأكثر شيوعاً لنمو الأورام الثانوية.

الأسباب التى تؤدى إلى الإصابة بمرض السرطان 

– التعرض للمواد الكيميائية من ملوثات البيئه

 – التدخين وسوء التغذية

– التعرض للإشعاع 

– الإصابة ببعض الأنواع من الفيروسات المسببة للسرطان. 

– العوامل الوراثية.

كيف يتم تشخيص سرطان العظام؟

 من خلال أعراض المريض، وإجراء الفحص السريري واختبارات التصوير الشعاعي قد تشير إلى وجود سرطان العظام، ولكن في معظم الحالات يجب على الطبيب التأكد من وجود المرض عن طريق القيام بفحص عينة من الأنسجة أوالخلايا تحت المجهر، والمعروف باسم الخزعة لأثبات وجود الخلايا السرطانية.

 ويمكن لأمراض أخرى مثل: التهابات العظام ان تكون أعراضها  ونتائج التصوير الشعاعي مشابه لسرطان العظام.

علامات وأعراض سرطان العظام

الآلم 

ألم في العظم المصاب هي الشكوى الأكثر شيوعاً عند المرضى الذين يعانون من سرطان العظام، في البداية لا يكون الألم ثابت، وقد يكون أسوأ في الليل أو عند الحركة، وعلى سبيل المثال: قد يكون هناك ألم في الساق عند المشي، وعند نمو السرطان يكون هناك ألم في كل وقت.

وقد يزيد الألم عند القيام بالأنشطة، وقد يؤدي إلى عرج عند المشي.

التورم

التورم في منطقة الألم قد لا يحدث إلا بعد عدة أسابيع، وقد يشعر الشخص بتورم أو كتلة بارزة اعتماداً على مكان الورم.

الكسور

سرطان العظام قد يضعف العظام، ولكن معظم الأحيان قد لا تتكسر العظام، والأشخاص الذين يصابون بكسور بالإضافة إلى سرطان العظام عادة يشعرون بآلام حادة مفاجئة في أحد الأطراف التي كانت تعاني من الألم لبضعة أشهر.

الأعراض الأخرى:

الحمى : حيث ترتفع درجة الحرارة لتصل إلى 38 مئوية أو أكثر تعرق 

خسارة وزن غير مبررة

ضعف في العظام قد يؤدي أحيانا إلى حدوث كسور 

إرهاق و تعب

وإذا انتشر السرطان إلى الأعضاء الداخلية على سبيل المثال: إذا انتشر السرطان في الرئة قد يكون لدى المريض مشاكل في التنفس.

في العادة ألم العظام أو التورم في كثير من الأحيان هي بسبب امراض أخرى غير السرطان، مثل الإصابات أو إحتكاك المفاصل، ومع ذلك إذا استمرت هذه المشاكل لفترة طويلة دون سبب معروف يجب على المريض مراجعة الطبيب.

كيف ينتشر السرطان ؟

ينتقل سرطان العظام عبر الجهاز اللمفاوي كما يمكن له أن ينتقل عبر الدم وهذا ما يفسر انتشاره إلى الرئتين ( حيث تتسرب الخلايا السرطانية من العظام لتنتقل عبر التيار الدموي إلى الرئتين محدثة سرطان الرئة الثانوي.

ماهي اختبارات التصوير للكشف عن سرطان العظام؟

1– الأشعة السينية

معظم سرطانات العظام تظهر بصور الأشعة السينية للعظام، وقد يظهر العظم في مكان السرطان خشن ورث بدلاً من صلب، ويمكن للسرطان أن يظهر أيضاً على شكل خلل مثل ثقب في العظام.

يمكن أن تشخيص إذا كان الورم خبيث من صور الأشعة السينية، ولكن الخزعة فقط يمكنها تأكيد ذلك تماماً.

2- التصوير الطبقي المقطعي (CT scan)

الأشعة المقطعية تساعد على اكتشاف السرطان، كما أنها تساعد على معرفة ما إذا كان سرطان العظام قد انتشر إلى الرئتين، الكبد، أوغيرها من الأجهزة، كما تقوم أيضاً بفحص يظهر الغدد الليمفاوية والأعضاء البعيدة حيث السرطان الثانوي قد يكون موجود.

ويمكن أن تستخدم الأشعة المقطعية لتوجيه إبرة الخزعة بدقة إلى الورم الخبيث المشتبه بوجوده.

3- التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI)

التصوير بالرنين المغناطيسي غالباً يكون أفضل اختبار لإكتشاف أورام العظام كما أنه مفيد بشكل خاص حيث أنه يساعد على رؤية الحبل الشوكي بشكل أفضل.

 4- التصوير النووي المشع لفحص العظام

هذا الإجراء يساعد على إظهار ما إذا كان السرطان قد انتشر إلى العظام الأخرى، ويمكن أن تجد البؤر المنتشرة بشكل أسرع من الأشعة السينية العادية، ومسح العظام يمكن أن يظهر أيضاً مدى الضرر من السرطان وماذا سبب في العظام.

ومناطق العظام المريضة تتضح على صورة مسح العظام فتظهر كثيفة، ورمادية إلى سوداء، وتسمى النقاط الساخنة، وقد توحي إلى وجود مناطق السرطان الثانوي.

 5- التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET scan)

 التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني  مفيد للبحث عن السرطان في جميع أنحاء الجسم، ويمكن للتصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني  أن يكون أكثر فائدة من الأشعة السينية لأنه يقوم بمسح الجسم بالكامل، ويمكن أن يساعد في بعض الأحيان على معرفة ما إذا كان الورم سرطاني أو حميد، ويجري دمجها مع اشعة التصوير الطبقي المحوري للتحديد الأفضل لأنواع السرطان.

الخزعة

الخزعة هي عينة من الأنسجة أخذت من ورم ليتم النظر إليها تحت المجهر، وهي الطريقة الوحيدة لمعرفة إذا كان الورم هو سرطان أو بعض أمراض العظام الأخرى، يمكن للخزعة أن تساعد الطبيب على معرفة ما إذا كان سرطان العظام أولياً أو أن السرطان بدأ في مكان آخر وانتشر الى العظم (ورم خبيث). 

من المهم جداً أن يتم أخذ الخزعة من قبل طبيب جراح ذو خبرة في تشخيص وعلاج أورام العظام.

ما هو العلاج لسرطان العظم ؟

يعتمد العلاج لسرطان العظم على نوع السرطان، مرحلته ، صحة المريض ككل مع الاخذ بعين الاعتبار بالأولويات 

يتضمن علاج سرطان العظم: العلاج الكيماوي ثم الجراحة ثم العلاج الكيماوي، العلاج الشعاعي، أو المشاركة بينها

الهدف الرئيسي من الجراحة هو إزالة كل السرطان، وفي حال تركت بعض الخلايا السرطانية فإنها يمكن أن تنمو وتتكاثر وتخلق ورماً جديداً، وللتأكد من أن هذا الأمر لن يحدث، ويقوم الجراحين بإزالة الورم بالإضافة إلى بعض الأنسجة الطبيعية التي تحيط به، وهذا ما يسمى الإستئصال الواسع، إزالة بعض الأنسجة الطبيعية يساعد على ضمان إزالة السرطان بشكل كامل.

عمليات إنقاذ الأطراف تبدو أكثر قبولاً من البتر، وهي أكثر تعقيداً ويمكن أن تكون مضاعفاتها عالية، وكل العمليات لها نفس معدلات البقاء على قيد الحياة عموماً عندما يؤديها الجراحين من ذوي الخبرة.

جراحة إنقاذ الأطراف:

الهدف من عملية إنقاذ الأطراف هو إزالة السرطان بالكامل مع بقاء ساق أو ذراع المريض تعمل، وأكثر من 90٪ من المرضى الذين يعانون من سرطان العظام في أحد الأطراف تبقى أطرافهم دون بتر، وهذا النوع من الجراحة تتطلب مهارات خاصة مع وجود الخبرة، والتحدي الذي يواجه الجراح هو إزالة الورم بالكامل مع المحافظة على الأوتار المجاورة والأعصاب، والأوعية، وهذا ليس من الممكن دائماً إذا كان السرطان قد نما بشكل كبير فسوف يحتاج إلى إزالة بالإضافة إلى الورم.

وهذا يمكن أن يؤدي في بعض الأحيان إلى ألم في أحد الأطراف أو لا يمكن اجرائه، وفي هذه الحالة البتر قد يكون الخيار الأفضل.

في هذا النوع من الجراحة يتم إجراء الإستئصال الواسع لإزالة الورم، ويستخدم عظم صناعي خاص او مفصل صناعي خاص ليحل محل العظم الذي تم ازالته.

وقد تكون المفصل الصناعي الخاص مصنوع من المعدن والمواد الأخرى، ويمكن أن يكون متطور جداً، لأنه قد يتم استخدامها عند الأطفال في مرحلة النمو، ويمكن إجراء التطويل دون أي عملية جراحية إضافية خلال فترة نمو الطفل.

ويمكن للمرضى الذين خضعوا لجراحة إنقاذ الأطراف أن يكونوا بحاجة إلى المزيد من العمليات الجراحية خلال السنوات ال 5 التالية، وبعضها قد يحتاج في نهاية المطاف إلى البتر.

التجميد:

عند استخدام هذا العلاج يتم سكب النيتروجين السائل في الحفرة التي بقيت في العظام بعد إزالة الورم، وهذه المواد شديدة البرودة تقتل الخلايا السرطانية عن طريق تجميدها، ويسمى هذا العلاج أيضاً العلاج بالتبريد، وبعد التجميد يمكن ملأ الفجوة في العظام من خلال ترقيع العظام أو اسمنت العظام.

اسمنت العظام:

اسمنت العظام يبدأ كسائل مع بودرة ثم يتصلب مع مرور الوقت، يمكن وضعه في حفرة في العظم على شكل سائل، وعند تصلبه فإنه يخرج الكثير من الحرارة، وهذه الحرارة تساعد على قتل أي خلايا السرطانية المتبقية مما يسمح بإستخدامه دون التجميد مع بعض أنواع أورام العظام.

مرض السكري 

وأثره على العضلات والعظام والمفاصل

• • أثره على اليدين:

• • متلازمة تيبس اليد السكري أو محدودية متلازمة حركة المفاصل:

مواصفات هذا المرض سماكة الجلد وتشمع الجلد يشبه تصلب الجلد مع محدودية الحركة (عدم القدرة على الثني كلياً أو مد الأصابع) والتصلب في الأغماد الوترية، 

 أيضاً الإنثناءات للأصابع قد تتطور لمراحل متقدمة، وتشخص الحالة بعدم مقدرة المريض وضع راحة الكفين متلامستين.

• • إلتهاب غمد الوتر للعضلة القابضة (أو إصبع الزناد):

هو مشكلة أخرى ليدين مرضى السكري، وعادة يشكو المرضى من إحساس بتسكير مع ألم في الإصبع عند فرد الإصبع ويتبع ذلك صوت خفيف مع ألم، وعند الفحص السريري يتبين وجود بروز في قاعدة الإصبع مع ألم عند الضغط عليه وفي العادة يكون  السبب هو زيادة سمك الغشاء المحيط بالوتر القابض للأصابع.

• • انكماش دوبيوترين: 

بسبب سماكة وقصر وتليف في لفافة راحة اليد، ويؤدي الى تشكيل عقيدات على طول اللفافة.

وتقلصات للأصابع عادة في الإصبع الرابع ولكن في بعض الأحيان تحدث في الثاني 

أو الخامس، وقد تم العثور على مرض انكماش دوبيوترين في 16-42% من مرضى السكري.

 ويعتقد أن سبب المرض هو نفسه مرض الإعتلال المفصلي، ويزداد مع زيادة مدة المرض، وانكماش دوبيوترين يمكن الكشف عنه مبكراً خلال مسار المرض.

• • مرض متلازمة النفق الرسغي:

موجود فيما يقارب الـ 20% من مرضى السكري، ويعتقد أن ارتباط هذا المرض بمرض السكري يرجع الى الإنحباس في العصب الأوسط الناجم عن التغيرات التي يسببها مرض السكري للنسيج الضام.

2. • الكتف

يمكن لمرض السكري أن يؤثر على الكتف بعدة طرق.

الكتف المتجمد:

وقد وجدت في 19% من مرضى السكري، وهذا المصطلح يشير الى تيبس مفصل الكتف نتيجة

 إنكماش لأغشية المفصل. وعادة يشكو المرضى من تيبس في الكتف مع قلة في الحركة.

إلتهاب جدران مفصل الكتف التكلسي:

حيث أنه أكثر شيوعاً لدى مرضى السكري بثلاثة أضعاف من الذين لا يعانون من السكري، 

والصور الشعاعية للكتف تظهر رواسب الكالسيوم خارج المفصل وغالباً في منطقة أوتار الكتف العدوية، وهذه الحالة عادة تحدث في ثلثي مرضى السكري.

متلازمة اليد والكتف:

هو مرض معروف عند مرضى السكري وقد يكون مصحوباً مع إلتهاب الأغشية اللاصقه(مع أو بدون إلتهاب حوائط المفصل التكلسي)، وقد يشكو المريض من ألم يمتد من الكتف الى اليد في الطرف المصاب، ونتائج الفحص التقليدية تشمل تورم في المنطقة أو الطرف المتضرر مع تغيرات في الجلد (تغير في نمو الشعر، لمعان الجلد، اللون، وتغيرات في درجات الحرارة) مع زيادة الحساسية للحرارة وللمس (فرط الحساسية) وغالباً ما نجد هشاشة عظم متفرقة والعلاج المبكر يتضمن إستخدام مضادات الإلتهابات والمسكنات الأخرى مع العلاج الطبيعي وقد يكون حقن مركز الأعصاب في الرقبة مفيداً لهذه الحالات.

3. • الــقدم

الإعتلال المفصلي العظمي السكري:

(المعروف بإسم مرض شاركوت أو الإعتلال المفصلي العصبي) وهي حالة تتضمن تغيرات مدمرة للمفصل بحيث تسبب إهتراء كامل للمفصل، تنتج عن فقدان الإحساس (نتيجة مرض السكري) في المفاصل المعنية وهي الأكثر شيوعاً وتؤثر على عظام مفصل الكاحل والقدم. إن فقدان الإحساس يؤدي الى إصابة صغيرة في المفاصل غير محسوبة ولا ينتبه لها مما يؤدي الى تغيرات واهتراء سطح المفصل والعظم. وهذه الحالة هي نادرة جداً حيث نسبة الإصابة هي 0.1% الى 0.4% من مرضى السكري وموجودة في كل من النوع الأول والنوع الثاني من مرضى السكري. والفحص السريري يبين قلة الإحساس في القدم، وقد يكون هناك جلد ملتهب وتورم أو زيادة في لون الجلد وظهور بقع جلدية مع تقرح الأنسجة الرخوة فوق المنطقة المصابة بالإضافة الى ضعف في المفاصل أو عدم الإستقرار وتشوهات في المفاصل.

في الحالات الحادة يمكن إستخدام غلاف خارجي أو قالب ملامس لمفاصل شاركوت بشكل مستمر. لسوء الحظ فإنه يؤدي إلى مخاطر عالية نسبياً من الإصابات الجديدة والتقرحات بسبب

 ضيق القالب. ويمكن إستخدام المضادات الحيوية في حالة  تواجد تقرحات ويمكن إضافة العسل للتسريع في شفاء الجروح.

4. • العضلات

الأعراض السريرية هي ألم حاد وشديد مع تورم على مدى عدة أيام الى أسابيع في مجموعة العضلات المتأثرة (عادة في الفخذ أو الساق) مع درجات متفاوتة من الإرتخاء.

5. • الهيكل العظمي

إن إنتشار فرط نمو العظام المجهول السبب يتميز بتحول الغضروف الى عظم متكلس في أربطة العمود الفقري(والتي تظهر في الصورة  الشعاعية الجانبية للعمود الفقري) الى جانب ذلك تشكل البروزات العظمية. ولكن الديسك بين الفقرات ومفاصل الحوض العجزي لا تتأثر بهذا المرض. فقرات العمود الفقري الصدري هو الأكثر تاثراً وقد يكون مصحوباً بتكلس الأربطة والأوتار.

إن مرض فرط نمو العظام يصيب مرضى السكري من النوع الثاني وبالأخص المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة. 

يشكو المرضى من تصلب في الرقبة والظهر مع قلة القدرة على الحركة، مع عدم وجود الألم. 

مرض السكري وترقق العظام

إن النساء المصابات بالسكري من النوع الأول أكثر عرضة لكسور الورك بـ12 مرة لكن النوع الثاني من النساء عامة معرضات بنسبة الضعف وذلك لانخفاض كثافة المعادن في العظام في المرضى الذين يعانون من النوع الأول وداء السكري من النوع الثاني، النساء اللاتي يعانين من مرض السكري بحاجة الى إيلاء اهتمام خاص للوقاية من ترقق العظام من خلال المحافظة على الكالسيوم الكافي وفيتامين د. 

مرض السكري وشفاء الكسور

إن السكري يضعف شفاء جروح في كل من الأنسجة الرخوة والصلبة، على الرغم من أن داء السكري له علاقة بإنخفاض كثافة المعادن في العظام ومرتبط على حد سواء مع زيادة إحتمال كسر العظم. 

إن داء السكري يضعف شفاء كسر العظام بما في ذلك الورك والعظام الطويلة، وأفادت الدراسات 

السريرية تأخر أو زيادة زمن الشفاء في مرضى السكري مقارنة مع غيرهم.

هناك إنخفاض حوالي 20% في قوة النشاط الحيوي في عظام الفخذ وعظم الساق الأكبر عند مرضى السكري.

وكذلك وجود إنخفاض في القوة الميكانيكية لمادة إلتئام العظم وحجمها مع إنخفاض تكوين العظم، وانخفاض في النمو.

التغييرات في شفاء الكسور الناجمة عن مرض السكري

التغيرات على مستوى الأنسجة:

• إنخفاض تكوين العظام.

• إنخفاض تشكيل الغضروف.

• تسارع فقدان الغضروف.

• إنخفاض كمية الأوعية الدموية.

التغيرات على المستوى الجزيئي:

• إنخفاض إنتاج عوامل النمو.

• إنخفاض إنتاج بروتينات الخلايا.

• زيادة إنتاج الجينات المحفزة للإلتهابات.

• زيادة إنتاج للعوامل التي تعمل على إتلاف العظم.

•  

إحتكاك المفاصل

إن مرض السكري هو ليس عامل خطر في إحتكاك المفاصل، لكن السمنة عامل خطر لكلا المرضين، وأفادت دراسات عديدة عن وجود علاقة بين مرض إحتكاك المفاصل في وقت مبكر وبين مرض السكري. وقد تكون إحتكاك المفاصل في مرضى السكري نتيجة لزيادة الوزن، ليس من المعروف بعد ما إذا كان مرض السكري لوحده هو المسبب لإحتكاك المفاصل بشكل مستقل عن السمنة أم لا.

الخلاصة:

إن مرض السكري هو مرض شائع جداً ويؤثر على الجهاز العضلي الهيكلي، مما يؤدي الى سوء حالة المريض بشكل كبير. ومعظم الأعراض التي تؤثر على الجهاز العضلي الهيكلي لا ينتبه لها الأطباء في ممارساتهم اليومية، ومع ذلك العديد من هذه المضاعفات يمكن علاجها بدرجات متفاوتة، بالإضافة الى أنها تؤدي الى تحسين نوعية الحياة وتعطي المريض الحرية في الإعتماد على نفسه في أنشطة الحياة اليومية، وينبغي على الجميع أن يكونوا علي بينة أكثر من المضاعفات المحتملة لمرض السكري على العضلات والعظام من أجل العلاج في الوقت المناسب وتقديم أفضل رعاية للمرضى المتضررين، ويمكن للطبيب أن يسأل المرضى عن أعراضهم ورصد علامات لمضاعفات العضلات والعظام بحيث تكون جزءاً لا يقدر بثمن من رعاية مرضى السكري.

أثر التدخين على الجهاز الحركي

(العظام والمفاصل والعضلات)

التدخين مرتبط بأمراض القلب والجهاز التنفسي وأمراض سرطانية عديدة، ومعظم الناس لا يدركون تأثيره الخطير على العظام والعضلات، لكن الحقيقة هي أن كل نسيج في جسم الإنسان يتأثر بالتدخين.

أثره التدخين على العظام بشكل عام 

عند بلوغ عمر الـ33 سنة يصل تكوين الكتلة العظمية إلى الحد النهائي وبعدها يبدأ فقدان العظم بنسبة 0.5 % لدى النساء و 0.3% لدى الرجال سنوياً. وفي سن انقطاع الطمث وبسبب نقص هرمون الأستروجين فإن فقدان العظم يتزايد من 2 إلى 3% وذلك لـمدة 6 إلى 10 سنوات قادمة.

 بعد ذلك فإن معدل الخسارة يرجع إلى مستواه الأساسي وبنسبة 0.5% ، وفي سن الـ 65 سنة أو بعد 15 سنة من بعد انقطاع الطمث فإن المحتوى المعدني للعظام يتغير وإن معظم النساء يخسرن نسبة 33.5% من كتلة العظام أما الرجال يفقدوا 10% من المعادن في العظام وهذا بسبب هشاشة العظام وهذه الخسارة تؤدي إلى ضعف في العمود الفقري وزيادة معدلات الكسور في العمود الفقري والورك والرسغ.

والتدخين بسبب زيادة الجهد على العمود الفقري من خلال تسريع خسارة العظام والمواد المعدنية من العظام في كل من الرجال والنساء، مع العلم أن النساء النحيلات المدخنات يكونون أكثر عرضة للتأثر.

فالنيكوتين يؤثر على بناء العظم كما يؤثر على امتصاص الكالسيوم من الجهاز الهضمي، وهذا يسبب هشاشة العظام عند المدخنين ولذلك يجب النظر إلى التدخين على أنه عامل خطر وهام في هشاشة العظام .

 وتشير الدراسات إلى أن المدخنين أكثر عرضة للحوادث بمعدل 2.5 مرة للإصابة في العمل وأسباب ذلك ترجع إلى الضعف العام وقلة التوازن واختلال الأداء العصبي العضلي، والمدخنين هم أكثر عرضة للكسور من غير المدخنين.

أثره على التحام العظام

التدخين يؤثر على معدل ونوعية التحام العظام بعد الكسور، فالدراسات تشير إلى وجود انخفاض في كمية ونوعية العظام في موقع الكسر. 

وعند تطويل العظام تبين أن غير المدخن يمكنه أن يكون 1 سم من العظام خلال شهرين بينما المدخن يستغرق ثلاثة أشهر ليكون 1 سم من العظام مع فشل 90% من التحام العظم، وكذلك الكسور في الساق لدى المدخنين بحاجة لوقت أطول لكي تلتحم (شكل-5)، وهناك العديد من التفسيرات الممكنة لهذه النتائج على المستوى الخلوي، لقد وجد أن للنيكوتين تأثير سام على بناء خلية العظم ويتعارض مع الكاليستونين وأما سيانيد الهيدروجين فإنه يتداخل مع العمليات الحيوية للخلية وأول أكسيد الكربون يتداخل مع نقل الأكسجين، وحسب الدراسات تبين أن مستويات الأكسجين في مكان الالتحام كانت متدنية حسب ما هو متوقع وكان هناك انخفاض كبير في مستوى أكسجين الدم، ونتيجة لهذه الدراسة فإن إدمان التدخين يعتبر سبب رئيسي في منع التحام العظم في العمود الفقري بعد إجراء العمليات الجراحية.

أثره على التئام الجروح

سوء التئام الجروح لدى المدخنين. 

 ويرجع ذلك إلى:

تأخر في تروية الأنسجة الناتج عن ضيق في الأوعية الدموية بسبب التدخين.

 زيادة المواد اللاصقة في الأوعية الدموية للتخثر مع قلة في الأكسجين بسبب الأثر السمي لأول أكسيد الكربون والنيكوتين معاً. 

موت رأس مفصل الورك

أظهرت العالمة هيروتا زيادة أربعة أضعاف في مخاطر موت رأس المفصل لدى المدخنين، كما وجدت العالمة ماتسو أيضاً زيادة في مخاطر موت رأس المفصل لدى المدخنين إضافة 

إلى إستنشاق الدخان المعروف بالدخان السلبي. من الآثار الدموية التي ينتجها النيكوتين وأول أكسيد الكربون والتي تسبب ضيق في الشرايين نتيجة انقباض الوعاء الدموي وتجمع الصفائح للتخثر وهذا بدوره يؤدي إلى انقطاع إمداد رأس المفصل بالدم  .

أثره على آلام أسفل الظهر

إن 80% من الناس يواجهون آلام أسفل الظهر خلال حياتهم، وأسباب آلام أسفل الظهر متعددة ومسألة ربط هذه الآلام بالتدخين هي غير خاضعة للمناقشة، فقد أثبتت الدراسات على 6681 شخص في النرويج أن للتدخين أثر عام على آلام العضلات والعظام وآلام الظهر كما يوجد علاقة بين درجة التدخين ودرجة الألم فهو مرتبط بزيادة الألم في الظهر.

أثره على هشاشة العظام واحتكاك المفاصل

معظم الدراسات تشير إلى وجود علاقة سلبية بين التدخين وتطور هشاشة العظام فالتدخين يؤدي إلى تحطيم الأستروجين في الجسم بسرعة أكبر، والأستروجين مهم لبناء والحفاظ على هيكل عظمي قوي في النساء، وهناك دراسات عديدة بينت وجود

 علاقة سلبية بين التدخين واحتكاك المفاصل في الركبة والدراسة الأخرى بينت وجود علاقة سلبية بين التدخين واحتكاك المفاصل في الورك.

التهاب المفاصل الروماتزمي (روماتويد)

إن عوامل البيئة لها تأثير هام في تطور مرض التهاب المفاصل الروماتزمي وقد لاحظ الباحثون إلى زيادة كبيرة في التهاب المفاصل الروماتزمي بين المدخنين، ويشير فيشر في دراسته أن التبغ وصل إلى أوروبا عام 1600 ولم يكن مرض التهاب المفاصل الروماتزمي قد اكتشف بعد في أوروبا الا بعد العام 1800 وعزى السبب إلى زيادة استهلاك التبغ، وفي محاولة لفصل العوامل البيئية عن العوامل الوراثية قام العالم سيلمان في التحقق من توائم يعانون من التهاب المفاصل الروماتزمي فوجد علاقة قوية بين تطور المرض والتدخين. 

 مرض تليف أربطة راحة اليد والأصابع 

تم الكشف عن علاقة بين مرض تليف راحة اليد والأصابع مع التدخين، حيث وجد أن التدخين يحدث تغيرات في النسيج الضام في اليد يؤدي في النهاية إلى تصلب المفاصل وانكماش لرباط راحة اليد. ومع التدخين هناك انخفاض كبير في تدفق الدم إلى اليد وبعد سنوات من التدخين تسبب في انسداد الأوعية الدموية الدقيقة مما يؤدي إلى انتشار ليفي وانكماش في أصابع اليد. 

الأوتار والأربطة

• المدخنين عرضة لالتهاب أوتار الكتف ضعف غير المدخنين.
• المدخنين عرضة للالتواء والكسور والإصابات أكثر من غير المدخنين.

حقائق علمية حول آثار التدخين على العظام والمفاصل

• يزداد خطر الإصابة بكسور العظام في سن الشيخوخة مثل عظم الورك ومفصل الرسغ.
• كبار السن من المدخنين أكثر عرضة من غير المدخنين لكسر الأطراف وذلك بنسبة 30% إلى 40%.
• يستغرق شفاء الكسر لدى المدخنين وقت أكثر من غير المدخنين.
• هناك فقدان كبير في كثافة العظام لدى كبار السن المدخنين من غير المدخنين.
• النساء اللواتي يدخن يتعرضن لخطر انقطاع الطمث في وقت مبكر ونتيجة لذلك يواجهن زيادة في فقدان العظم وهشاشة في العظام.
• التدخين يؤخر تشكل عظام جديدة في حالة الكسور ويؤخر عملية نمو العظم في عمليات تطويل العظام.
• في حالة تدخين النساء بعد سن اليأس يزيد من خطر الإصابة بكسر في عظام الفخذ.
• التدخين يزيد من خطر احتكاك المفاصل.
• بالنسبة للمدخنين الذين يريدون استرداد صحتهم بعد العمليات وخاصة عمليات الركبة وجراحات استبدال مفصل الورك، يعتبر صعب جداً لديهم.
• وفقاً للدراسات فإن تعرض النساء بعد سن اليأس لالتهاب المفاصل الروماتويدي مضاعف.

الخلاصة

التدخين المزمن له عواقب كثيرة على نظام العضلات والمفاصل، فإن الزيادة في النيكوتين وحده تؤدي إلى انقباض الأوعية الدموية ما يقارب 25% من قطرها الطبيعي والالتصاق في الصفائح الدموية، كما أن أثر النيكوتين متحداً مع أول أكسيد الكربون يتداخل في نقل الأكسجين ويزيد من لزاجة الدم، كما يتداخل سيانيد الهيدروجين مع العمليات الحيوية في الخلية، كما أن للمواد الأخرى الموجودة في التبغ أضرار أخرى غير معروفة حتى الآن على المدخنين وغير المدخنين على حد سواء.

فالتدخين له عوامل خطيرة وقوية على زيادة تطور مرض هشاشة العظام في النساء والرجال معاً. كما أن التدخين له تأثير في الجرح أو الإصابة فهو يتعارض مع شفاء الجرح وشفاء العظام وبالإضافة إلى ذلك فإن التدخين يمثل عامل خطر في تطور التهاب المفاصل الروماتزمي، اهتراء الديسك وآلام الظهر بشكل عام، كما للتبغ تأثير على مرض تليف أنسجة وأربطة اليد وآثار مماثلة على الورك تجعل المدخن أكثر عرضة لتطور مرض موت رأس مفصل الورك.

إن تدخين السجائر وكافة أمثالها مثل الأرجيلة وغيرها هو أكبر عامل له تأثير خطير على الصحة العامة بالتأكيد وعلى العكس من بقية العوامل الأخرى مثل العوامل البيئية والوراثية هو أكثر عامل يقع تحت سيطرة الفرد نفسه.

نقص فيتامين (د) وأثره على العظام

وأعضاء الجسم

مصادر فيتامين (د):

• أشعة الشمس وهي المصدر الرئيسي لتنشيط  فيتامين د من الجلد

• الطعام الذي يحتوى على زيت السمك، السردين ، زبدة، صفار البيض، الكبد ، والحليب.

مكملات الغذاء مثل خليط من الفيتامينات.

عندما يتم تناول فيتامين (د) مع الطعام أوالتعرض لأشعة الشمس، وعادة يتكون فيتامين (د) في رحلته الاولى في الجلد عند التعرض للشمس، فيدخل إلى جهاز الدوران في الدم ومن ثم إلى الكبد ثم الكلية ثم العظام. 

ماهي الوظائف التي يقوم بها فيتامين (د) في الجسم:

• يساعد على إمتصاص الكالسيوم والفوسفات من الأمعاء الدقيقة، وإعادة إمتصاص الكالسيوم في الكلية.

• المحافظة على نسبة الكالسيوم والفوسفات في الدم .

• ترسيب عناصر الكالسيوم والفوسفات في العظام مما يعمل على تقويتها ونموها الطبيعي.

• إنضاج خلايا العظم.

• تنشيط جهاز المناعة.

• مقاومة نشاط الخلايا السرطانية.

ومستوى فيتامين (د) الطبيعي يجب أن يكون 30 فأكثر / نانو جرام / لتر أو 75 نانومول/لتر.

نسبة حدوث نقص فيتامين (د):

 أكثر من 80% من عامة الشعب لديهم نقص في فيتامين (د) ( المصدر: دراسات المركز الوطني للسكري – عمان ) 

كما يذكر أن 84% من هؤلاء المرضى من النساء و 48% من الرجال 

أسباب نقص فيتامين (د):

* عدم التعرض الكافي لأشعة الشمس.

* التقدم في العمر يقلل من المادة الأساسية المكونة لفيتامين (د) في الجلد.

* سوء إمتصاص فيتامين (د) في الأمعاء الدقيقة بسبب وجود أمراض في الأمعاء.

* زيادة الوزن مما يؤدي إلى تجمع فيتامين (د) في الدهون.

* قلة فيتامين (د) في حليب الأم وتنصح الأكاديمية الأمريكية بإعطاء فيتامين (د) من عمر شهرين.

* أمراض الكبد.

* أمراض الكلى.

* المرضى الذين يتعاطون أدوية الصرع.

* الأمراض الوراثية عند الأطفال بسبب زيادة إفراز الفوسفات في الكلية.

 * سوء التغذية.

المشاكل المترتبة على نقص فيتامين (د):

الأطفال: 

• تأخر في نمو العظام والجسم.

• تقوس وتشوهات في الأرجل.

• تأخر في الجلوس والمشي وظهور الأسنان.

البالغين:

• كسور مفصل الورك 

• هشاشة العظام 

• ضعف العضلات عند كبار السن مما يعرضهم للسقوط المتكرر 

• خطورة حدوث السرطان بنسبة 30-50% في الثدي ، القولون، البروستات(المصدر: المجلة الدولية للسرطان 2009).

• زيادة نسبة حدوث مرض السكري (المصدر: المجلة الأمريكية للغذاء الطبي 2004).

• زيادة نسبة حدوث مرض الضغط  (المصدر: المجلة الأمريكية للضغط 2007).

• المساعدة على الإصابة بمرض السل (المصدر: مجلة العلوم 2006).

• يقلل من إنقباض عضلة القلب (المصدر: مجلة العلوم 2006).

• زيادة حدوث مرض التصلب المتعدد (المصدر: مجلة العلوم العصبية 2004).

•  زيادة حدوث مرض روماتويد في المفاصل (المصدر: مجلة التهاب المفاصل والروماتيزم 2004).

• زيادة حدوث إحتكاك المفاصل (المصدر: مجلة الأمراض الباطنية 2004).

• زيادة نسبة حدوث الأمراض النفسية – إنفصام الشخصية والإكتئاب- (المصدر: مجلة أبحاث إنفصام الشخصية 2002).

• مرض لين العظام ويتصف بقلة وجود العناصر المعدنية في العظم في الحوض والعمود الفقري والأطراف وكسور جزئية في عظام الحوض.

الكميات المطلوبه من فيتامين (د) اليومية:
 أ‌) حديثي الولادة: عمر شهرين-3 سنة 400 وحدة دولية.
ب‌) أطفال: عمر 4- 13 سنة 600 وحدة دولية.
ت‌) يافعين: عمر 14- 18 سنة 1000 وحدة دولية .
ج) بالغين: عمر 19- 70 سنة 1500 وحدة دولية.
 د) كبار السن: عمر 71 وأكثر 800 وحدة دولية .

العـــــلاج: 

يعطى المريض في البداية أقراص او كبسولات فيها 50,000 وحدة دولية كل أسبوع لمدة 8 أسابيع وبعدها 5000 وحدة دولية يوم بعد يوم لمدة شهرين  ومن ثم فحص فيتامين (د) إذا كان أقل من 30 نانوجرام تكرر الجرعه لمدة 8 أسابيع، ومن ثم يعطى علاج وقائي 1000-1500 وحدة دولية أو 50,000 وحدة كل شهر، أو التعرض الكافي للشمس 30 دقيقة واليدين والأرجل مكشوفه مرتين في الأسبوع بعد الشروق بساعتين وقبل الظهيرة وكذلك العصر قبل الغروب بساعتين.

أعراض نقص فيتامين (د): 

• آلام في العضلات وضعف العضلات .

• آلام في العظام في منطقة معينة من الجسم أو في كل أنحاء الجسم وعندما يقوم الطبيب بالضغط على عظمة الصدر الأمامية والقصبة في الساق يشعر المريض بالآلام واضحة، وللعلم فإن هشاشة العظام لا تؤدي إلى الآلام على الإطلاق.

• كسور في العظام وبالأخص عند كبار السن، وكسر مفصل الورك.

أعراض نقص فتيامين (د) الشديدة عند الأطفال:

• تأخر في النمو = تأخر في المشي = تأخر جلوس وزحف الأطفال.

• لين في عظام الرأس وبروز مقدمة الجبهة.

• بروز عظام الصدر من الجوانب.

• زيادة عرض عظام الساعد.

• تقوس في الأرجل.